"चिनियाँ कम्युनिष्ट पार्टीको केन्द्रीय समिति र चिकित्सा सुरक्षा प्रणालीको सुधारलाई गहिरो बनाउने राज्य परिषद्को राय" लाई कार्यान्वयन गर्न, चिकित्सा बीमा भुक्तानी विधिहरूको सुधारलाई गहिरो बनाउन, चिकित्सा सुरक्षाको प्रयोगको दक्षतामा सुधार गर्ने। कोष, क्षेत्रीय बिन्दु विधिको कुल बजेट र रोगको मूल्य अनुसार भुक्तानीलाई सक्रिय र स्थिर रूपमा प्रवर्द्धन गर्ने, र वर्गीकरणको मानकीकरण गर्ने यो नियम DIP को व्यवस्थापनको लागि बनाइएको हो।
अध्याय 1 सामान्य प्रावधानहरू
पहिलो DIP चिकित्सा बीमा भुक्तानी विधिको सुधारलाई गहन पार्ने एउटा महत्त्वपूर्ण भाग हो, र यो चीनको राष्ट्रिय अवस्था अनुरूप मौलिक भुक्तानी विधि हो।बिग डाटा द्वारा समर्थित, DIP ले चिकित्सा र स्वास्थ्य स्रोतहरूको तर्कसंगत विनियोजनलाई मार्गदर्शन गर्न, चिकित्सा कर्मचारीहरूको श्रम सेवाहरूको मूल्य प्रतिबिम्बित गर्न, बीमा गरिएका व्यक्तिहरूको आधारभूत चिकित्सा आवश्यकताहरू सुनिश्चित गर्न, र सहज र प्रभावकारी प्रवर्द्धन गर्न कुल क्षेत्रीय बजेटसँग बिन्दु विधिलाई संयोजन गर्दछ। चिकित्सा बीमा कोष को सञ्चालन।
धारा 2 चिकित्सा सुरक्षा ह्यान्डलिंग एजेन्सी (यसपछि ह्यान्डलिंग एजेन्सी भनिन्छ) ले राष्ट्रिय चिकित्सा सुरक्षा नीतिको आवश्यकता अनुसार DIP ह्यान्डलिङ व्यवस्थापन सेवाहरूलाई सक्रिय रूपमा प्रवर्द्धन गर्नेछ, सम्झौता व्यवस्थापनमा राम्रो काम गर्नेछ, डाटा सङ्कलन र सूचना निर्माण गर्नेछ। र क्षेत्रीय कुल बजेट व्यवस्थापन स्थापना गर्नुहोस्।अंकहरू, लेखापरीक्षण र निपटान, मूल्याङ्कन र मूल्याङ्कन, लेखा परीक्षण र निरीक्षण जस्ता सूचकहरू विकास गर्नुहोस्, र वार्ता र विवाद समाधान जस्ता ह्यान्डलिङ र व्यवस्थापन कार्यको राम्रो काम गर्नुहोस्।एकै साथ, प्रोत्साहन र संयम र जोखिम-साझेदारी संयन्त्रहरू स्थापना गर्नुहोस् नामित चिकित्सा संस्थाहरूलाई DIP सँग मिल्ने आन्तरिक व्यवस्थापन संयन्त्रहरू स्थापना र सुधार गर्न प्रोत्साहन गर्न, उचित रूपमा चिकित्सा खर्चहरू नियन्त्रण गर्न, चिकित्सा सेवाको गुणस्तर सुधार गर्न, र तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूसँग व्यवस्थित रूपमा बसोबास प्रवर्द्धन गर्न। रोग बिन्दुहरूमा आधारित।
धारा ३ प्रान्तीय तहका निकायहरूले निर्देशन र संगठनात्मक जिम्मेवारीहरू प्रभावकारी रूपमा कार्यान्वयन गर्नेछन्, समग्र योजना क्षेत्रको लागि उपयुक्त DIP ह्यान्डलिंग व्यवस्थापन प्रक्रियाहरू तर्जुमा गर्न समग्र योजना क्षेत्रलाई मार्गदर्शन गर्नेछन्, नियमहरूको कार्यान्वयनलाई ठोस रूपमा प्रवर्द्धन गर्नेछन्, र एजेन्सीको सञ्चालनको अनुगमन र मूल्याङ्कन गर्नेछन्। ।प्रादेशिक स्तरका निकायहरूले यी नियमहरूको आधारमा प्रदेश-व्यापी DIP भुक्तानी व्यवस्थापन नियमहरू निर्माण गर्नेछन्।
धारा 4 DIP व्यवसायको मुख्य सामग्री समावेश छ:
(१) सम्झौताको व्यवस्थापनमा सुधार, चिकित्सा बीमा एजेन्सीहरू र तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरू बीच वार्ता र वार्तालाप संयन्त्र स्थापना र सुधार गर्ने;
(2) DIP व्यवसायको विकासको लागि समर्थन प्रदान गर्न राष्ट्रिय एकताबद्ध व्यवसाय र प्राविधिक मापदण्डहरू अनुसार डाटा शासनलाई बलियो बनाउनुहोस्;
(३) क्षेत्रीय कुल बजेट व्यवस्थापन कार्यान्वयन गर्ने र कुल DIP भुक्तानी बजेटलाई यथोचित रूपमा तर्जुमा गर्ने;
(4) समग्र योजना क्षेत्रमा रोग प्रकार र चिकित्सा संस्थाहरूको ग्रेड गुणांक निर्धारण गर्नुहोस्;
(५) समीक्षा र मासिक पूर्व-सेटलमेन्ट, वा मासिक सेटलमेन्ट पूरा गर्नुहोस्;
(६) वार्षिक परिसमापन गर्ने र प्रत्येक तोकिएको चिकित्सा संस्थाको DIP वार्षिक लिक्विडेशन मेडिकल बीमा कोषले भुक्तान गरेको रकम गणना गर्ने;
(७) सम्पूर्ण DIP प्रक्रियाको अनुगमनलाई बलियो बनाउनुहोस् र मूल्याङ्कन र मूल्याङ्कनलाई बलियो बनाउनुहोस्।
धारा 5 DIP मुख्यतया क्षेत्रीय चिकित्सा बीमा को समग्र योजना मा इनपेशेन्ट चिकित्सा खर्च (दिन शल्यक्रिया, आदि सहित) को निपटान मा लागू हुन्छ।
अध्याय II सम्झौता व्यवस्थापन
धारा 6 DIP प्रोटोकल व्यवस्थापन मा समावेश छ।ह्यान्डलिंग एजेन्सी र नामित चिकित्सा संस्थाले दुबै पक्षहरूको अधिकार र दायित्वहरू स्पष्ट गर्न चिकित्सा सुरक्षा सेवा सम्झौतामा हस्ताक्षर गरेका छन्।DIP चिकित्सा सेवा सम्झौता छुट्टै हस्ताक्षर गर्न सकिन्छ, वा अवस्थित चिकित्सा सेवा सम्झौताको आधारमा, DIP व्यवस्थापन सम्बन्धित खण्डहरू थप्न सकिन्छ।
धारा 7 सम्झौताको सामग्रीहरूमा DIP डाटा पेश गर्ने, शुल्क समीक्षा, घोषणा र निपटान, शुल्क विनियोजन र विवाद समाधान समावेश छ।DIP व्यवस्थापनको आवश्यकता अनुसार, प्रोटोकल व्यवस्थापन प्रक्रियामा सुधार गर्नुहोस्, DIP व्यवस्थापन प्रक्रियाहरूलाई मानकीकरण गर्नुहोस्, र तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको अनुबंध कार्यसम्पादन जिम्मेवारीहरूलाई बलियो बनाउनुहोस्।
अनुच्छेद 8 "चिकित्सा सुरक्षा कोषको प्रयोगको पर्यवेक्षण र प्रशासनमा नियमहरू" (राज्य आदेश नम्बर 735) र "चिकित्सा संस्थाहरूद्वारा तोकिएको चिकित्सा सुरक्षा प्रशासनको लागि अन्तरिम उपायहरू" (राष्ट्रिय चिकित्सा सुरक्षा प्रशासन आदेश) अनुसार नम्बर 2), तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूलाई DIP मा भुक्तानी गरिनेछ जस्तै उच्च स्कोरको सेट, निदान र सञ्चालनमा असंगतिहरू, आदि, र विशेष समाधानहरू प्रस्तावित छन्।
अध्याय III सूचना प्रणाली निर्माण र डाटा संग्रह
धारा 9 समन्वय क्षेत्रले एकीकृत राष्ट्रिय चिकित्सा बीमा सूचना प्लेटफर्मको कार्यान्वयन र प्रयोगलाई गति दिनेछ, डाटा सुशासनलाई सुदृढ पार्नेछ, DIP व्यवसायको लागि समर्थन प्रदान गर्नेछ, र DIP व्यवसायको डाटा सङ्कलन र गुणस्तर व्यवस्थापन, DIP रोग समूहीकरण र मूल्य असाइनमेन्ट, र तोकिएको मेडिकल संस्थाहरू ग्रेड गुणांकको गणना र उत्पादन, तोकिएको मेडिकल संस्थाहरूको डाटा प्रोसेसिङ र स्कोर गणना, लेखापरीक्षण र सेटलमेन्ट व्यवस्थापन, अनुगमन र प्रारम्भिक चेतावनी कार्यहरू।
धारा 10 समग्र योजना क्षेत्रले अस्पताल सूचना प्रणाली स्थापना गर्न र DIP व्यवसायको आवश्यकता अनुसार सूचना प्रणालीहरू स्तरवृद्धि गर्न र चिकित्सा बीमा सूचना प्रणालीको डाटा इन्टरफेसमा राम्रो काम गर्न तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूलाई मार्गदर्शन गर्नेछ।
धारा 11 तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूद्वारा अपलोड गरिएको डाटाको मार्गदर्शन, प्रशिक्षण र डाटा गुणस्तर व्यवस्थापनलाई बलियो बनाउनुहोस्, र समयबद्धता, पूर्णता, तर्कसंगतता, र मानकीकरणका पक्षहरूबाट समीक्षा गर्नुहोस्, र समस्या डेटाको प्रमाणीकरण र पुन: सङ्कलनका लागि तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूलाई समयमै प्रतिक्रिया दिनुहोस्। ।अपलोड गर्नुहोस्।
दफा 12: स्पष्ट रूपमा निर्धारित बिन्दुहरू भएका चिकित्सा संस्थाहरूले निदान र उपचार जानकारी र अस्पतालमा भर्ना सेवाहरूको लागत जानकारी भर्नको लागि चिकित्सा सुरक्षा कोष सेटलमेन्ट चेकलिस्ट र भरिने स्पेसिफिकेशनहरू कडाईका साथ पालना गर्नुपर्दछ, र तिनीहरूलाई समयमै चिकित्सा बीमा सूचना प्रणालीमा अपलोड गर्नुपर्दछ। र आवश्यकता अनुसार सही तरिका।चिकित्सा बीमा सेटलमेन्ट चेकलिस्टले अस्पतालमा भर्ना हुँदाको निदान र उपचार जानकारी र चिकित्सा शुल्कको विवरणलाई सही रूपमा प्रतिबिम्बित गर्नुपर्छ, र प्रयोग गरिएको रोग निदान कोड राष्ट्रिय चिकित्सा बीमाको एकीकृत संस्करण हुनुपर्छ।
अध्याय IV बजेट व्यवस्थापन
दफा 13 समग्र योजना क्षेत्रले बीमितको आधारभूत चिकित्सा आवश्यकताहरूको ग्यारेन्टी गर्ने आधारमा "स्थिर आय र व्यय, सन्तुलन आय र व्यय, र थोरै सन्तुलन" को आधारभूत सिद्धान्तहरू पालना गर्ने, चिकित्सा विकासलाई व्यापक रूपमा विचार गर्ने, र यथोचित रूपमा क्षेत्रीय अस्पताल चिकित्सा बीमा कोष बजेट कुल खर्च निर्धारण गर्नुहोस्।
धारा १४ विगतका वर्षहरूमा कोषको वास्तविक खर्चको आधारमा कोषको बजेट तयार गर्न निम्न कारकहरूलाई व्यापक रूपमा विचार गर्न आवश्यक छ:
(१) चालू वर्षको कोषको आम्दानी;
(2) बीमा गरिएको जनसंख्यामा परिवर्तनहरू;
(३) चिकित्सा बीमा नीतिहरूमा समायोजन जस्तै उपचार मापदण्डहरू;
(४) क्षेत्रीय स्वास्थ्य योजना अनुरूप चिकित्सा र स्वास्थ्य विकास;
(५) बीमित व्यक्तिहरूको चिकित्सा आवश्यकता र मूल्य स्तरहरूमा परिवर्तनहरू;
(६) प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य घटनाहरू, प्राकृतिक प्रकोपहरू र खर्चहरूलाई असर गर्ने अन्य परिस्थितिहरू;
(7) अन्य कारकहरू।
धारा १५ समायोजन कोष (यसपछि क्षेत्रीय समायोजन कोष भनिन्छ) मुख्यतया वार्षिक रोग-आधारित समायोजन कोषको समग्र योजना क्षेत्रको वास्तविक स्थापना अनुसार वार्षिक लिक्विडेशनमा उचित बढी खर्च बाँडफाँड गर्न प्रयोग गरिन्छ। त्यसपछि क्षेत्रीय समायोजन कोष भनिन्छ)।
धारा १६ वार्षिक अस्पताल चिकित्सा बीमा कोषको बजेट खर्चको आधारमा क्षेत्रीय समायोजन कोष, अन्य ठाउँमा उपचारको खर्च र DIP सेटलमेन्टमा समावेश नभएको खर्च कटौती गरी वार्षिक DIP चिकित्सा बीमा कोषको खर्च निर्धारण गर्नुहोस्।
धारा १७ वर्षमा सान्दर्भिक ठूला नीतिगत समायोजन, प्रमुख जनस्वास्थ्य घटना, प्राकृतिक प्रकोप आदि जस्ता विशेष परिस्थितिका कारणले DIP चिकित्सा बीमा कोषको बजेट खर्च वा क्षेत्रीय समायोजन कोष समायोजन गर्न आवश्यक छ, समग्र योजना क्षेत्र वास्तविक स्थिति अनुसार समायोजन गर्नुहोस्।
अध्याय V रोग प्रकारहरूको स्कोर निर्धारण गर्दै
धारा 18 एक स्थानीय रोग सूची डेटाबेस स्थापना गर्नुहोस्।राष्ट्रिय पूर्व-समूहीकरणको नतिजाको आधारमा, समग्र योजना क्षेत्रले रोगका प्रकारहरू र रोगको स्कोरहरू, आदि निर्धारण गर्दछ, र स्थानीय DIP निर्देशिका डाटाबेस बनाउँछ।यदि केसहरूको वास्तविक संख्या सानो छ र रोग श्रेणी स्कोरको मूल्याङ्कनको नतिजा अस्थिर छ भने, यो रोग वर्गको रेकर्ड र विश्लेषण गर्न आवश्यक छ।यदि यो वास्तवमै केहि रोग प्रकारहरू थप्न आवश्यक छ भने, क्याटलग डाटाबेसलाई विस्तार गर्न, चिन्ह लगाउन र रेकर्डको लागि राष्ट्रिय चिकित्सा सुरक्षा ब्यूरोलाई रिपोर्ट गर्न सकिन्छ।
अनुच्छेद 19 रोग कोटिको अंक र अंक मान गणना गर्नुहोस्।क्षेत्रमा अस्पताल भर्नाको औसत चिकित्सा खर्च वा मानक रोगहरूको औसत चिकित्सा खर्चको आधारमा प्रत्येक रोगको स्कोर गणना गर्नुहोस्।बेन्चमार्क रोग सामान्यतया एक रोग हो जुन स्थानीय रूपमा व्यापक रूपमा विकसित हुन्छ, स्पष्ट नैदानिक मार्ग, केही जटिलताहरू र कमोरबिडिटीहरू, परिपक्व निदान र उपचार प्रविधि, र अपेक्षाकृत स्थिर लागत छ।कुल बजेट अन्तर्गत, बिन्दु मूल्य वार्षिक चिकित्सा बीमा खर्च, चिकित्सा बीमा भुक्तानी अनुपात र प्रत्येक तोकिएको चिकित्सा संस्थाको केसहरूको कुल स्कोरको आधारमा गणना गरिन्छ।
अनुच्छेद 20 सहायक क्याटलग स्कोर समायोजन संयन्त्र स्थापना गर्नुहोस्।मुख्य क्याटलगको आधारमा, उमेर, कमोरबिडीटीहरू, जटिलताहरू, आदि जस्ता कारकहरूमा आधारित रोगहरूको विस्तृत वर्गीकरणले प्रत्येक सहायक वर्गीकरणको समायोजन गुणांकहरू निर्धारण गर्दछ, र रोगहरूको स्कोरको आधारमा तिनीहरूलाई समायोजन र सुधार गर्दछ। ।
धारा 21 विचलन मामिलाहरु को लागी एक क्यालिब्रेसन संयन्त्र स्थापना गर्नुहोस्।वास्तविकतासँग सुसंगत बनाउन वास्तविक चिकित्सा खर्चबाट गम्भीर रूपमा विचलित भएका रोगहरूको स्कोरहरू क्यालिब्रेट गर्नुहोस्।यदि केसको कुल चिकित्सा लागत एक निश्चित प्रतिशतले अघिल्लो वर्षको समान स्तरमा तोकिएको चिकित्सा संस्थाको कुल चिकित्सा लागत भन्दा फरक छ भने, यसलाई विचलन केसको रूपमा मानिन्छ र स्कोर पुन: गणना गर्न आवश्यक छ।
धारा 22 विशेष केस समीक्षा संयन्त्र स्थापना गर्नुहोस्।अस्पतालमा भर्ना हुने दिनहरूको संख्या जुन औसत भन्दा उल्लेखनीय रूपमा बढी छ, लागत विचलन ठूलो छ, ICU अस्पताल भर्ना दिनहरूको लम्बाइ, वा नयाँ चिकित्सा प्रविधिको प्रयोग जस्ता विशेष केसहरूको लागि, तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूले विशेष केसहरू अनुसार समाधानको लागि आवेदन दिन सक्छन्। , र निश्चित संख्यामा केसहरू जम्मा गरेपछि बिन्दुहरू तोक्नुहोस्।चिकित्सा बीमा कोष वार्ता र वार्ता पछि भुक्तानी गर्न सकिन्छ।
धारा 23 तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको ग्रेड गुणांकको लागि गतिशील समायोजन संयन्त्र स्थापना गर्नुहोस्।स्तर, कार्यात्मक स्थिति, चिकित्सा स्तर, विशेषता विशेषताहरू, रोग संरचना, चिकित्सा बीमा व्यवस्थापन स्तर, सम्झौता पूर्ति र तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको अन्य सान्दर्भिक कारकहरू विस्तृत रूपमा विचार गर्नुहोस्, तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको स्तर गुणांक सेट गर्नुहोस्, र विभिन्न नामित चिकित्सा संस्थानहरू छुट्याउन। स्तरहरू र विभिन्न व्यवस्थापन सेवा स्तरहरू।चिकित्सा संस्थानहरूको स्कोर गतिशील रूपमा समायोजित गरिन्छ।
अध्याय VI समीक्षा र निपटान
धारा 24 निर्दिष्ट चिकित्सा संस्थाहरूलाई नियमहरू बमोजिम मासिक घोषणा र सेटलमेन्ट कार्य गर्न निर्देशन दिन्छ।
अनुच्छेद 25 चिकित्सा बीमाको बौद्धिक समीक्षालाई बलियो बनाउनुहोस्, र परिचालन अनुगमन गर्न सन्तुलित सूचकांक जस्ता ठूला डाटा विधिहरू प्रयोग गर्नुहोस्।उच्च स्कोरहरू र निदान र सञ्चालन बीचको भिन्नताहरू जस्ता परिस्थितिहरूको समीक्षा गर्नमा फोकस गर्नुहोस्।यदि असामान्य अवस्था फेला पर्यो भने, तिनीहरू अनुसार व्यवहार गरिनेछ।
धारा २६ कोषको पूर्व विनियोजन।समन्वय गर्ने क्षेत्रहरूले उनीहरूको पूंजी सञ्चालनमा दबाब कम गर्न राष्ट्रिय नियमहरू बमोजिम तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूलाई चिकित्सा बीमा कोषको केही अंश पूर्व भुक्तानी गर्न सक्छन्।महामारीको प्रकोप जस्ता आपतकालिन अवस्थामा, राष्ट्रिय नियमहरू अनुसार विशेष कोषहरू अग्रिम विनियोजन गर्न सकिन्छ।
धारा २७ एक चिकित्सा बीमा गुणस्तर ग्यारेन्टी कोष स्थापना गर्नुहोस्।तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूले घोषणा गरेको मासिक सेटलमेन्ट शुल्क निश्चित प्रतिशतका आधारमा कटौती गर्न सकिन्छ र वर्षको चिकित्सा बीमा सेवाहरूको गुणस्तरको ग्यारेन्टीको रूपमा प्रयोग गर्न सकिन्छ।गुणस्तर ग्यारेन्टीको रकम वार्षिक व्यापक मूल्याङ्कन र अन्य सर्तहरूसँग जोडिएको छ।
धारा 28 मासिक पूर्व-सेटलमेन्ट पूरा गर्नुहोस्।तोकिएको मेडिकल संस्थाहरूले घोषणा गरेको मासिक सेटलमेन्ट शुल्क निश्चित अनुपातका आधारमा मासिक आधारमा पूर्व-सेटल गर्न सकिन्छ, र छुट्याइएको भाग वार्षिक सम्झौता प्रक्रियामा समावेश गरिनेछ।यो पनि वास्तविक स्थान अनुसार मासिक बसोबास गर्न सकिन्छ।
धारा २९ क्षेत्रहरू जहाँ सर्तहरूले नियमित केस समीक्षाहरू सञ्चालन गर्न सक्छन्, र समानुपातिक आधारमा DIP को कार्यान्वयनको विचलन केसहरू र विशेष केसहरूको अनियमित निरीक्षण गर्न विशेषज्ञहरूलाई व्यवस्थित गर्न सक्छन्।केस समीक्षाको नतिजा वार्षिक लिक्विडेशनसँग जोडिएको छ।
धारा 30 वार्षिक परिसमापन कार्य गर्नुहोस्।कोषको आम्दानी अनुसार, DIP चिकित्सा बीमा कोष व्यय, सम्झौता व्यवस्थापन, मूल्याङ्कन, अनुगमन र मूल्याङ्कन र अन्य कारकहरूसँग मिलेर वार्षिक तरलीकरण गरिन्छ, मुख्यतया निम्न समावेश गर्दछ:
(१) समग्र योजना क्षेत्रको वार्षिक अंक र अंक मान गणना गर्नुहोस्;
(२) बिन्दु मूल्य र प्रत्येक तोकिएको चिकित्सा संस्थाको वार्षिक स्कोर अनुसार प्रत्येक तोकिएको चिकित्सा संस्थाको प्रि-लिक्विडेशनको कुल रकम निर्धारण गर्नुहोस्;
(3) समीक्षा र कटौती पछि तोकिएको चिकित्सा संस्थाको चिकित्सा बीमा कोष भुक्तानी रकम, DIP वार्षिक प्रि-क्लियरिङ भुक्तानी रकम, सम्झौता व्यवस्थापन स्थिति, क्षेत्रीय समायोजन कोष र अन्य कारकहरू जस्ता कारकहरू व्यापक रूपमा विचार गर्नुहोस्, ब्यालेन्स रिटेन्सन गणना गर्नुहोस्। वा थप क्षतिपूर्ति रकम, र तोकिएको चिकित्सा संस्थाको वार्षिक चिकित्सा बीमा कोष भुक्तानी रकम निर्धारण गर्नुहोस्;
(४) प्रत्येक तोकिएको चिकित्सा संस्थाको DIP वार्षिक चिकित्सा बीमा कोष भुक्तानी रकम र मासिक पूर्वभुक्तानी रकम बीचको भिन्नता जाँच गर्नुहोस्, र तोकिएको चिकित्सा संस्थालाई चिकित्सा बीमा कोष विनियोजन गर्नुहोस्।
अध्याय VII लेखापरीक्षण र निरीक्षण
धारा 31 DIP को सम्पूर्ण प्रक्रिया घटना अघि, समयमा र पछि, दैनिक लेखा परीक्षण गर्न, अनलाइन र अफलाइन स्रोतहरू परिचालन गर्न, लागत लेखा परीक्षण र लेखापरीक्षण निरीक्षणको सम्बन्धलाई बढावा दिन, र व्यवस्थापन दक्षता सुधार गर्न सूचना प्रविधिमा भर परेर अनुगमन गरिनेछ।
धारा 32 चिकित्सा सेवा-सम्बन्धित व्यवहार र खर्चहरूको निगरानी र विश्लेषण गर्न ठूलो डेटा विश्लेषण र अन्य प्राविधिक माध्यमहरूको पूर्ण प्रयोग गर्नुहोस्, बस्ती सूचीहरूको गुणस्तर र दैनिक निदान र उपचार व्यवहार, भुक्तानी मापदण्डहरूको औचित्य, र अस्पतालमा भर्ना व्यवहारमा ध्यान केन्द्रित गर्नुहोस्। बीमा गरिएका व्यक्तिहरूको।विभिन्न लिङ्कहरू, वस्तुहरू, सेटलमेन्ट विधिहरू, चिकित्सा उपचारका प्रकारहरू, इत्यादिलाई लक्ष्य गर्दै, पूर्ण क्षमता र चिकित्सा बीमा भुक्तानीको सम्पूर्ण प्रक्रियालाई कभर गर्ने एक बुद्धिमान निगरानी नियम पुस्तकालय स्थापना र सुधार गर्नुहोस्।
धारा 33 तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको लागि लेखापरीक्षण विधिहरूमा दैनिक लेखा परीक्षण र विशेष लेखापरीक्षणहरू समावेश छन्।दैनिक लेखापरीक्षणहरूले मुख्यतया अडिटहरू सञ्चालन गर्दछ र डेटा अनुगमनमा फेला परेका शंकास्पद मुद्दाहरूमा आधारित रोग घोषणाहरूको मानकीकरण प्रमाणित गर्दछ, उच्च सेट स्कोरहरू, निदान र सञ्चालन विसंगतिहरू जस्ता उल्लङ्घनहरूको अनुसन्धान र ह्यान्डलिङमा ध्यान केन्द्रित गर्दछ;धेरै वा प्रमुख उल्लङ्घन सुरागहरूको लागि, चिकित्सा उपचार, मेडिकल रेकर्ड र अन्य क्षेत्रहरू संगठित गर्न सकिन्छ विशेषज्ञहरूले विशेष लेखा परीक्षणहरू गर्छन्।
धारा 34 सामाजिक पर्यवेक्षण।गुनासो र रिपोर्टहरूको लागि च्यानलहरू अनब्लक गर्नुहोस्, सार्वजनिक राय पर्यवेक्षणको भूमिका खेल्नुहोस्, समाजका सबै क्षेत्रहरूलाई पर्यवेक्षणमा भाग लिन प्रोत्साहन र समर्थन गर्नुहोस्, र बहुदलीय सुपरिवेक्षणको सौम्य अन्तरक्रियालाई महसुस गर्नुहोस्।
अध्याय 8 मूल्याङ्कन र मूल्याङ्कन
धारा 35. सम्झौताको वार्षिक कार्यान्वयन र तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूद्वारा चिकित्सा बीमा नीतिहरूको कार्यान्वयनको मूल्याङ्कन DIP वार्षिक प्रि-लिक्विडेशन भुक्तानी र वार्षिक लिक्विडेशनको रकम निर्धारण गर्न आधार प्रदान गर्न सञ्चालन गरिनेछ।
धारा ३६ DIP विशेष मूल्याङ्कन र मूल्याङ्कनको स्थापनालाई तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको सम्झौताको मूल्याङ्कनमा समावेश गर्न सकिन्छ।दैनिक मूल्याङ्कन र साइटमा मूल्याङ्कन संयोजन गर्ने विधि अपनाइनेछ।सम्झौताको मूल्याङ्कन सूचकहरूमा DIP सञ्चालनका सान्दर्भिक सूचकहरू समावेश हुनेछन्।
धारा ३७ सूचक मूल्याङ्कनको वस्तुनिष्ठता र कार्यसम्पादन सुनिश्चित गर्न प्रत्येक सूचकको मूल्याङ्कन विधि, स्कोरिङ विषय, र स्कोरिङ मापदण्डहरू निर्धारण गर्न तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूको कार्यसम्पादन मूल्याङ्कनसँग मूल्याङ्कन सूचकहरू जोडिनुपर्छ।तोकिएका मेडिकल संस्थाहरूको मूल्याङ्कन नतिजाहरू तोकिएका मेडिकल संस्थाहरूको DIP वार्षिक पूर्व-समाशोधनमा लागू गर्नुहोस्।
धारा 38. DIP सञ्चालन अनुगमन गर्नुहोस्, आवधिक रूपमा DIP सञ्चालनको प्रभावकारिता मूल्याङ्कन गर्नुहोस्, र विभिन्न आयामहरू जस्तै चिकित्सा खर्च, चिकित्सा स्रोतको उपयोग दक्षता, चिकित्सा व्यवहार परिवर्तन, चिकित्सा गुणस्तर स्तर, र बीमा गरिएको बिरामी सन्तुष्टि जस्ता विभिन्न आयामहरूबाट व्यापक मूल्याङ्कनहरू सञ्चालन गर्नुहोस्।DIP सञ्चालनको प्रभाव प्रतिबिम्बित गर्नुहोस्।
अध्याय IX वार्ता र विवाद समाधान
धारा 39. तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूसँग सामूहिक वार्ता र वार्तालाप संयन्त्र स्थापना गर्नुपर्छ, तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरूको सामूहिक वार्तालाई प्रवर्द्धन गर्न, विशेषज्ञहरू संगठित गर्न वा तेस्रो-पक्ष संस्थाहरूलाई रोग सूचीहरू, अंकहरूको गतिशील समायोजन, आदि गर्न जिम्मा दिनुपर्छ। संयुक्त निर्माण, संयुक्त उपचार र साझेदारी को गठन।चिकित्सा बीमा प्रशासन को नयाँ ढाँचा।
धारा 40 वार्ता र वार्ताले विभिन्न नामित चिकित्सा संस्थाहरूको हित र विकासलाई पूर्ण रूपमा विचार गर्नुपर्छ।सबै तह र प्रकारका तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूले वार्ता र वार्तामा भाग लिन प्रतिनिधि पठाउन सक्छन्।
धारा ४१ संगठन र व्यवस्थापनलाई सुदृढ गर्ने र परामर्श र वार्तासँग सम्बन्धित कार्य संयन्त्र स्थापना गर्ने ।परामर्श योजना अगाडि बढाउनुहोस्, तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूबाट सोधपुछ स्वीकार गर्नुहोस्, र पूर्ण छलफल र परामर्श मार्फत एक एकीकृत रायमा पुग्नुहोस्।
धारा 42: "निष्पक्षता, निष्पक्षता, वस्तुनिष्ठता र औचित्य, बहुदलीय सहभागिता र समयमै प्रक्रिया" को सिद्धान्तहरू बमोजिम तोकिएका चिकित्सा संस्थाहरूले उठाएका विवादहरू समाधान गर्न DIP विवाद समाधान संयन्त्र स्थापना गर्नुहोस्।
धारा 43 ह्यान्डलिंग एजेन्सीहरू र तोकिएको चिकित्सा संस्थाहरू बीच DIP भुक्तानीबाट उत्पन्न हुने सबै प्रकारका विवादहरू सम्बन्धित कानून र नियमहरू र चिकित्सा सुरक्षा सेवा सम्झौताहरू बमोजिम समाधान गरिनेछ।
अध्याय 10 पूरक प्रावधानहरू
धारा ४४ राष्ट्रिय चिकित्सा सुरक्षा प्रशासन यी नियमहरूको व्याख्याको लागि जिम्मेवार छ।
पोस्ट समय: अगस्ट-03-2021